In ricordo di Pierre-Marie Gagey

Questa frase fa parte di un scritto, recentemente, in febbraio 2023, all’età di  anche il Prof. Pierre-Marie Gagey ha lasciato questa Terra.

Ricordiamo che dopo il suo lavoro sulle reazioni di equilibrio, PM GAGEY sviluppa il concetto di Sistema Posturale Fine (SPF), organizza l’esame clinico posturale e crea per la prima volta la disciplina definita Posturologia.

Con l’occasione ho rivisto queste sagge parole tra i suoi insegnamenti.

Lezione di Pierre-Marie GAGEY – Institut de Posturologie, Paris – Istituto di Posturologia, Parigi

«Système Postural d’Aplomb»- “Sistema Posturale di Appiombo”: cosa significa questa espressione?

All’interno dell’Associazione Francese di Posturologia, poi dell’Associazione Postura ed Equilibrio, l’uso dell’espressione: “Sistema Posturale di Appiombo” ha diffuso senza essere ben definiti i limiti di significato di questo nuovo concetto. Atteggiamento saggio peraltro che lasciava tutta la loro labilità alle formulazioni delle idee in opera. Ma oggi si attacca la nozione di Sistema Posturale di Appiombo quindi, per evitare battaglie contro i mulini a vento, è necessario prendere posizione, prendersi del tempo per dire con precisione, o per leggere, cosa significa questa espressione; l’argomento sarà solo più fruttuoso.

Il modello del Sistema Posturale di Appiombo

Parlando di “Sistema Posturale di Appiombo” si intende semplicemente che il controllo posturale si adatta ai vari comportamenti dell’uomo. A seconda che stia camminando, ad esempio, o stando fermo, i meccanismi coinvolti nel controllo della postura differiscono.
Certamente l’uomo controlla la sua posizione nell’ambiente secondo uno schema operativo fondamentale, comune a tutte le situazioni:

– Prevede la sua postura, e la anticipa in base a ciò che decide di fare,
– Lo monitora attraverso le varie eso- ed endo- entrate del suo sistema posturale,
– La corregge con l’attività muscolare, fasica e/o tonica.

Ma questo modello generale si presta alle modulazioni. L’adattamento del controllo posturale alla stazione eretta a riposo – specificato da questo comportamento – è caratterizzato da una predominanza dell’attività tonica, una discontinuità del funzionamento degli input, una predominanza del ciclo di feedback.

Predominanza dell’attività tonica

Dire che l’attività muscolare tonica è particolarmente importante durante un comportamento che non è accompagnato dal movimento è una tautologia! Ma il corollario clinico di questa dominanza tonica non è così scontato, e merita di essere detto. Quando il sistema che controlla questa tonica attività di “stare in piedi a riposo” è deregolato, allora ci si può aspettare non solo difficoltà a stare in piedi – come instabilità, vertigini, vertigini – ma anche sollecitazioni meccaniche anomale di varie articolazioni dell’asse corporeo, dovute alla distribuzione anormalmente asimmetrica del tono, e che sono espressi da dolori di questo asse del corpo.

Discontinuità nel funzionamento degli input del sistema posturale

Tre input al sistema posturale mostrano discontinuità funzionali tra i comportamenti di riposo e di movimento: l’input vestibolare, l’input propriocettivo e l’input plantare esterocettivo.

Il silenzio dei canali semicircolari
Teoricamente, in totale assenza di movimento, le accelerazioni che agiscono sul sensore vestibolare si riducono alla sola accelerazione gravitazionale, percepita dalle sole statoconie. Così tra i comportamenti associati ai movimenti e il comportamento di stare in piedi a riposo c’è una grande discontinuità nel funzionamento dell’input vestibolare del sistema posturale: a riposo i canali sono silenziosi. E questa discontinuità teorica è confermata dall’esperienza: le oscillazioni posturali della posizione eretta generano accelerazioni al di sotto della soglia di percezione dei canali semicircolari.
L’esame della funzione canalicolare di un paziente quindi non prevede la sua capacità di stare in piedi.

Guadagno dei fusi muscolari
La frequenza di attivazione dei fusi muscolari in funzione del loro allungamento non varia continuamente. Il rapporto tra questa frequenza di scarica e lo stiramento, cioè il “guadagno” dei fusi muscolari, è molto più elevato – fino a dieci volte superiore – per allungamenti dell’ordine del decimo di millimetro che per allungamenti dell’ordine del millimetro. E le misurazioni biomeccaniche mostrano che gli spostamenti del centro di pressione durante la stazione eretta a riposo normalmente causano uno stiramento muscolare più vicino a un decimo di millimetro che a un millimetro, il che non è il caso durante la deambulazione (System Posture of Action). Questa discontinuità nel guadagno del fuso muscolare conferisce particolare importanza alle informazioni propriocettive durante la stazione eretta a riposo.

La durata delle informazioni esterocettive plantari
La durata dell’informazione esterocettiva plantare è modulata dal comportamento adottato dal soggetto. Conosciamo abbastanza bene, ad esempio, l’andamento degli appoggi plantari durante la camminata, non si riassume in una semplice alternanza destra-sinistra, ma passa dal tallone al bordo esterno del piede per poi ritornare verso l’interno a s finire sul primo raggio. Non c’è niente di simile durante la stazione eretta a riposo, la discontinuità nella durata dell’informazione plantare esterocettiva, caratteristica del camminare, è seguita da una relativa continuità nella durata durante la stazione eretta a riposo. Resta inteso che il sistema posturale durante la deambulazione (Postural System of Action), a causa di questa discontinuità dell’informazione plantare, cerca i propri orientamenti dalla parte della “piastra guida inerziale” secondo il grazioso termine usato da Berthoz per designare l’insieme delle sensori posturali cefalici. Ma durante la stazione eretta a riposo il sistema posturale può anche fare affidamento su un continuo input esterocettivo plantare, e apparentemente lo fa.

Predominanza di cicli di feedback

Quando l’uomo cammina e ancor più quando corre, deve guardare avanti per vedere eventuali ostacoli e anticipare le sue reazioni di evitamento (Postural Action System). Questa immagine illustra il nostro punto: in un comportamento dinamico è necessario anticipare, molto più che in un comportamento di riposo. Non sappiamo se sia possibile formalizzare matematicamente i requisiti meccanici di anticipazione specifici per il mantenimento dell’equilibrio in situazioni dinamiche. D’altra parte, sappiamo che la stabilizzazione della massa corporea di un uomo in posizione di riposo pone un problema meccanico molto più semplice, interamente risolvibile dai cicli di retroazione di un sistema del secondo ordine.
Questa predominanza di cicli di feedback durante la posizione a riposo spiega la prevalenza di “patologie caotiche” durante i disturbi di questo comportamento. Perché i sistemi ricorsivi sono soggetti a rischio caotico. Le soluzioni di un’equazione ricorsiva possono essere lineari, periodiche o caotiche a seconda dei valori dei suoi coefficienti ed è sufficiente una minima modifica di un coefficiente per passare da una soluzione lineare a una soluzione caotica (effetto farfalla di Lorentz).

Il modello del sistema posturale eretto introduce quindi una nuova eziologia che integra l’eziologia topologica del modello anatomo-clinico di Charcot. Accanto alle “patologie lesionali” di fine ‘800, bisogna ora fare spazio alle “patologie caotiche” di fine ‘900. Le funzioni del sistema nervoso centrale non sono costruite secondo logiche infallibili, le loro strutture logiche, in certi casi, possono trovarsi in default e comportano la comparsa di queste malattie nervose senza lesioni, dette “funzionali”.

La storia del Sistema Posturale di Appiombo

La dialettica del modello di Charcot
La storia del sistema posturale Appiombo inizia con Charcot. Quando negli anni 1860-70, infatti, questo medico riteneva la corrispondenza tra la topologia di una lesione e la sintomatologia di un’affezione per descrivere le malattie del sistema nervoso, per il fatto stesso di questa decisione escludeva le malattie senza lesioni di quella che da allora è stata chiamata Neurologia.
L’aspetto riduttivo di questo approccio probabilmente non sfuggì né allo stesso Charcot né ai suoi allievi. Almeno i dibattiti, gli scritti successivi su isteria, pitiatismo, “disturbi nervosi di ordine riflesso” possono essere interpretati come tentativi infruttuosi di rispondere all’irritante domanda posta da queste malattie prive di lesioni, ribelli al modello anatomo-clinico.

L’intersoggettività stabilisce l’oggettività
La Grande Guerra del 14/18 ha sbloccato il pensiero degli studenti di Charcot, un po’ invischiati nelle discussioni bizantine, ponendo loro una domanda precisa, concreta e carica di conseguenze umane: cosa fare dei cervelli “pelosi” traumatizzati? Stanno cercando di sfuggire alle trincee – o al plotone d’esecuzione – adducendo ogni sorta di lamentele irreali? La questione era abbastanza seria perché la Società di Neurologia la inserisse nel programma delle sue giornate del 6 e 7 aprile 1916, per invitare il Ministro delle Forze Armate. Tuttavia, durante questo incontro, è emerso un consenso tra tutti i partecipanti, e quali partecipanti: Pierre Marie – il relatore -, Babinski, Froment, Villaret, Sicard, Guillain, Lortat-Jacob, Clovis Vincent, Roussy, Laignel-Lavastine, André Thomas , Grasset e altri padri fondatori della neurologia francese. Trovano esplicitamente che “le descrizioni di tutti i soggetti sono assolutamente identiche, fatte con le stesse espressioni”. Questa somiglianza tra i discorsi dei pazienti genera l’intuizione che “qualcosa non va” dopo un trauma cranico, cosa che i medici fanno non riesco a nominare ma che non è isteria o pitiatismo.

L’intersoggettività è accettata all’unanimità come base per l’obiettività della sindrome da lesione cerebrale soggettiva.

Le basi oggettive della Sindrome Post-Commozionale
Questo convegno della Società di Neurologia fonda la ricerca delle basi oggettive della sindrome post-commozionale. E, infatti, dai mesi successivi all’incontro, vediamo comparire pubblicazioni sul rapporto tra la funzione canalicolare e la Sindrome Post-Commozionale. Ma questa pista si rivela infruttuosa e bisognerà attendere anni e il moltiplicarsi delle ricerche in settori tanto diversi come biomeccanica, anatomopatologia, istopatologia, stabilometria, clinica posturale affinché le evidenze che il Post-Commozione La sindrome è il prototipo delle malattie del sistema posturale di Aplomb (Vedi in questa pagina: Vecchi articoli / La sindrome post-commozione, cinquantina dell’evoluzione delle idee).

Il prototipo delle malattie del Sistema Posturale di Appiombo

Il lavoro sulla Post-Commotion Syndrome è stato il crogiolo in cui è stata forgiata la nozione di Sistema Posturale di Aplomb, per due ragioni:
– Da un lato, hanno dimostrato che la sindrome post-commozione, clinicamente molto diversa dal danno all’equilibrio dinamico, è un disturbo della posizione eretta.
– D’altra parte, alla base della Sindrome Post-Commozionale e dei suoi trattamenti, si evidenziava l'”effetto farfalla”, caratteristico delle patologie caotiche.

Neurite vestibolare e sindrome post-concussione
Molto prima del lavoro di stabilometria sulla sindrome post-concussione, gli otoneurologi avevano identificato e descritto danni all’equilibrio dinamico come la neurite vestibolare (sistema di azione posturale), per esempio. E già nel 1935, Rademaker fece notare che questi pazienti, dopo il tornado iniziale, non erano in grado di camminare su una rotaia ma perfettamente in grado di eseguire normalmente un test di Romberg. Da quel momento, si potrebbe pensare che i test funzionali vestibolari non consentano di pregiudicare la capacità di un paziente di stare in piedi a riposo.

Al contrario, gli studi sulla funzione canalicolare durante le sindromi post-concussive hanno sempre dimostrato che era normale, ma prima della stabilometria non eravamo in grado di sapere che il comportamento in piedi a riposo è statisticamente anormale all’indomani di un trauma cranico nei minori chiusi.

I medici hanno sempre capito che le Sindromi Post-Commotive non sono Neuriti Vestibolari, non c’è bisogno di grande senso clinico per distinguerle! Ma oggi, data l’estensione della nostra capacità di osservazione, non possiamo fare a meno di designare dietro ognuno di questi diversi affetti il ​​raggiungimento di un diverso comportamento.

L’effetto “Farfalla” di Lorentz
Eppure questa evidenza stenta ancora ad imporsi. Le menti di alcuni medici, ragionevolmente convinte della potenza del modello di Charcot, vorrebbero vedere una prova tangibile, una vera e propria “lesione” della Sindrome Post-Commozionale alla base di questa presunta compromissione del comportamento ortostatico. Ma non lo dimostriamo. Gli unici documenti istopatologici che vengono loro presentati non hanno peso: come accettare che la distruzione di qualche neurone qua e là in qualche formazione del tronco provochi questo vortice di sintomi che caratterizza la Sindrome Post-Commozionale? E il dubbio raddoppia quando si menzionano i trattamenti posturali di queste condizioni: indossare un prisma di una o due diottrie prismatiche, interporre tra i denti “grondaie” spesse pochi millimetri, predisporre rilievi di stimolazione non più spessi sotto la pianta dei piedi. Ovunque, nella Sindrome Post-Commozionale come nelle altre patologie posturali, ritroviamo questa mancanza di proporzionalità tra le cause e gli effetti; assenza di proporzionalità che in matematica si chiama “non linearità”, “caos” in certi casi particolari.

Accettare di riconoscere ciò che si osserva è – qui – gravido di conseguenze teoriche. Non solo si accetta quindi che la dinamica del sistema che controlla la stazione eretta a riposo sia “non lineare”, ma si ipotizza anche che possa esistere un’eziologia delle malattie del sistema nervoso diversa dalla lesione. Una causa nascosta nelle falle dei sistemi ricorsivi. La logica di questi sistemi, infatti, è che una minima modifica di uno dei loro parametri può portare a conseguenze sproporzionate. “Una farfalla sbatte le ali in Brasile e un tornado esplode in Texas”, ha detto Lorentz.

Conclusione

Charcot aveva ragione ad usare il modello anatomo-clinico per mettere ordine nelle malattie del sistema nervoso. Separando le malattie con lesioni da un lato e le malattie senza lesioni dall’altro, ha implicitamente posto interrogativi che hanno portato alla nascita della psicoanalisi e della posturologia.