Emicrania
L’emicrania cronica è ritenuta dall’OMS la sesta causa di disabilità nel mondo, e si definisce cronica quando colpisce almeno 15 giorni al mese per 3 mesi.
Di emicrania soffre il 12 % della popolazione italiana.
Nel 2016 nel mondo si è calcolato che ne fosse affetto circa 1 miliardo di persone, oggi di più.
Vi sono vari tipi di emicrania, ma sono tutti riconducibili ad una eziopatogenesi abbastanza simile ed è quindi fondamentale fare chiarezza perché una buona comprensione delle cause e delle manifestazione aiuta a trovare un buon sistema di cura e trattamento sintomatico.
L’emicrania è un disturbo neurologico invalidante che porta con sé un onere significativo che attraversa più domini sia a livello personale che sociale, compreso l’impatto negativo sulla produttività lavorativa, sulla vita familiare, sulla salute mentale, sulle attività del tempo libero e sull’economia.
L’emicrania è un disturbo ereditario episodico che coinvolge la sensibilità sensoriale.
La prevalenza è vicina al 15% e nel 2016 si stima fossero affette circa 1 miliardo di persone nel mondo.
È la causa più frequente di disabilità globale nelle donne di età compresa tra 15 e 49.
È un disturbo ricorrente che si manifesta con attacchi della durata di 4-72 ore o come emicrania cronica quando ci sono più di 15 attacchi al mese e per più di tre mesi di seguito.
L’emicrania è un disturbo neurologico invalidante, la cui diagnosi si basa su criteri clinici.
Si presenta con un dolore acuto o pulsante che solitamente inizia nella parte anteriore o laterale della testa. L’attacco può salire di intensità, estendersi alla regione frontale, coinvolgendo la fronte e le tempie. Può durare poche ore o persino giorni, con sintomi variabili da soggetto a soggetto, che possono essere in molti casi insopportabili: dolore pulsante, nausea, vomito, sensibilità alla luce e ai suoni.
Si lamentano del disagio delle luci normali e della sgradevolezza dei suoni di routine.
Alcuni affermano che gli odori altrimenti piacevoli sono sgradevoli. Il normale movimento della testa provoca dolore e molti menzionano un senso di instabilità come se fossero appena scesi da una barca, non essendo stati neanche lontanamente vicini all’acqua.
La convergenza delle afferenze cervicali e trigeminali spiega perché la rigidità o il dolore al collo sono così comuni nella cefalea primaria.
Talvolta l’emicrania è preceduta da alcuni segnali, come lampi di luce o formicolio alla gamba o al braccio (definita aura). Il soggetto colpito da emicrania deve spesso ricorrere al riposo completo in un ambiente tranquillo, isolato e buio.
L’emicrania ha fattori genetici e neurobiologici su cui sono puntati tutti gli sforzi della ricerca e della industria farmacologica. I biomarcatori sembrano poter essere la chiave per la terapia.
Se l’emicrania fosse fondamentalmente un problema di attenzione sensoriale con cambiamenti nella sincronizzazione corticale, “ipersincronizzazione”, tutte le sue manifestazioni potrebbero essere spiegate in un’unica ipotesi fisiopatologica generale di un disturbo dei sistemi di modulazione sensoriale sottocorticale. Mentre sembra probabile che il sistema trigeminovascolare e le sue connessioni del riflesso autonomo craniale, il riflesso trigemino-autonomo, agiscano come un sistema feed-forward per facilitare l’attacco acuto, il problema fondamentale nell’emicrania è nel cervello.
Negli ultimi anni questo sforzo si è in gran parte concentrato sull’alterazione della segnalazione dei neuropeptidi endogeni, vale a dire i peptidi del peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) e il polipeptide attivatore dell’adenilato ciclasi ipofisario (PACAP). Gli studi sull’uomo sulle basi fisiopatologiche di CGRP e PACAP nell’emicrania sono molteplici al fine di chiarire le basi per lo sviluppo di nuove opzioni terapeutiche per questo disturbo ampiamente invalidante.
In futuro, non molto lontano, ci saranno farmaci basati sulle scoperte relative ai livelli periferici del fattore di crescita nervoso (NGF), del fattore neurotrofico derivato dal cervello (BDNF), del fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF) e della prostaglandina E2 (PGE2).
Emicrania Basilare e Cronica
In termini semplici, è una sorta di mal di testa i cui sintomi associati sono: vertigini, nausea, tinnito, diplopia, ambliopia e cecità transitorie, atassia e sincope.
In realtà, non è mai mite come un mal di testa solito, e durante questi attacchi, i pazienti hanno una sensazione di pulsazione nella testa, che può diffondersi ad entrambi i lati della testa. Vediamo i sintomi di questa condizione in dettaglio.
L’emicrania di tipo basilare è di solito accompagnata da strani sintomi.
Questi includono visione doppia, vertigini e movimenti oculari a scatti. A volte, il paziente ha difficoltà a sentire e ci può anche essere cattiva articolazione della parola. In casi estremi, questa emicrania può essere così grave che può persino causare la cecità temporanea.
Ci possono essere spesso anche una certa sensibilità verso la luce e il suono.
questi sono i criteri per la diagnosi:
Emicrania cronica: cefalea (non attribuibile ad un altro disturbo) per ≥ 15 giorni/mese per > 3 mesi che soddisfi i seguenti criteri per l’emicrania:
– Almeno 2 dei seguenti: 1) localizzazione unilaterale, 2) qualità pulsante, 3) intensità del dolore moderata/severa, 4) aggravamento dovuto all’attività fisica di routine
– Almeno 1 dei seguenti: 1) nausea e/o vomito, 2) fotofobia e fonofobia
La eziopatogenesi
La prima teoria vascolare dell’emicrania derivava dall’ipotesi che l’inizio degli attacchi di emicrania avvenisse attraverso l’attivazione dei nervi perivascolari che innervano i principali vasi cerebrali.
Recenti prove sono emerse di un ruolo critico per i cambiamenti neurali nei siti sottocorticali nella generazione dell’emicrania. Tali prove includono osservazioni secondo cui i sintomi, tra cui stanchezza e ridotta concentrazione, si verificano ore prima dell’inizio dell’emicrania e prove sperimentali su animali che l’attivazione dei neuroni trigeminovascolari del tronco cerebrale da parte della depressione di diffusione corticale può verificarsi indipendentemente dall’input periferico. È stato ipotizzato che l’emicrania sia una disfunzione dei siti subcorticali al di sotto del livello del diencefalo, che risulta in una “percezione anormale del livello basale del traffico primario”. In effetti, è stato recentemente proposto che l’attività del tronco cerebrale oscilli tra stati di “tono” neurale potenziato, di soglia e diminuito. Quando il tronco encefalico è in uno stato di tono diminuito, i circuiti analgesici endogeni in corso sono inefficaci nel modulare gli input nocivi in entrata e un trigger esterno può attivare le vie del trigemino ed evocare mal di testa; viceversa quando il tono del tronco cerebrale è migliorato. C’è anche un suggerimento che la funzione ipotalamica sia critica e possa essere coinvolta nell’alterazione della sensibilità dei siti del tronco cerebrale che a loro volta modulano gli input trigeminali in entrata. Sembra che l’emicrania sia un disturbo complesso con una relazione sinergica tra il sistema nervoso periferico e quello centrale, che insieme sono coinvolti nella generazione dell’emicrania.
La prevenzione
La recente introduzione degli anticorpi monoclonali CGRP ha avuto un effetto sostanziale sul trattamento dell’emicrania.
I farmaci preventivi per l’emicrania possono essere suddivisi nelle seguenti categorie: ß-bloccanti, anticonvulsivanti, calcio-antagonisti, antidepressivi, onabotulinumtoxinA, anticorpi monoclonali anti-CGRP e complementari e medicina alternativa.
Per la prevenzione dell’emicrania episodica, propranololo, flunarizina e topiramato sono raccomandati come farmaci di prima linea.
I farmaci di seconda linea per la prevenzione dell’emicrania episodica includono acido valproico, amitriptilina e anticorpi monoclonali anti-CGRP.
Altre opzioni di trattamento potrebbero essere utilizzate come trattamenti di terza linea.
Per la prevenzione dell’emicrania cronica, topiramato, flunarizina, onabotulinumtoxinA e anticorpi monoclonali anti-CGRP sono raccomandati come terapie di prima linea.
Le indicazioni per iniziare il trattamento preventivo includono una frequenza di cefalea di ≥4 giorni al mese, disabilità profonde, fallimento o controindicazione alle terapie acute, emicrania complicata con auree debilitanti (ad esempio, emiplegiche) e infarto cerebrale emicranico.
Il principio generale per i preventivi orali è “iniziare in basso e procedere lentamente” durante il monitoraggio degli eventi avversi e delle condizioni di comorbidità. I medici potrebbero considerare di ridurre gradualmente i farmaci nei pazienti con miglioramento sostenuto nell’arco di 3-6 mesi nell’emicrania episodica e da 6 a 12 mesi nell’emicrania cronica.
I trattamenti disponibili
L’emicrania basilare non ha diversi trattamenti dalle altre emicranie. Si inizia dalla consultazione di un medico professionista, che prescriverà farmaci sulla base di una serie di fattori, come l’età del paziente, la gravità della condizione, ecc . I farmaci prescritti potranno includere i beta-bloccanti, anti epilettici, anti depressivi, acetaminofene, e i bloccanti dei canali del calcio, per citarne alcuni.
TERAPIE usuali per Emicrania
La terapia per l’emicrania deve essere concordata con il proprio medico e si deve tenere presente che vi sono delle controindicazioni, come ad esempio la gravidanza, l’allattamento, pregresso ictus, ipertensione, infarto del miocardio, ecc.
I farmaci usati per alleviare il dolore dell’emicrania funzionano meglio se assunti al primo segno di un’emicrania in arrivo, non appena iniziano i segni e i sintomi di un’emicrania.
esempi di principi attivi:
Antinfiammatori non steroidei. Questi antidolorifici da banco o da prescrizione includono l’aspirina o l’ibuprofene. Se presi troppo a lungo, questi potrebbero causare mal di testa da uso eccessivo di farmaci e posso causare ulcere e sanguinamento nel tratto gastrointestinale.
I farmaci per alleviare l’emicrania che combinano caffeina, aspirina e paracetamolo possono essere utili, ma di solito solo contro il dolore lieve dell’emicrania.
I Triptani sono farmaci che devono essere prescritti come sumatriptan, rizatriptan, zolmitriptan, almotriptan, eletriptan, frovatriptan e sono usati per trattare l’emicrania perché bloccano le vie di recettori specifici nella membrana cellulare all’origine del dolore nel cervello. Presi sotto forma di pillole, iniezioni o spray nasali, possono alleviare molti sintomi dell’emicrania.
Alcuni farmaci, che non curano l’emicrania, potrebbero essere prescritti per favorire l’assorbimento dei farmaci di trattamento terapeutico.
Altri farmaci possono curare l’emicrania se associata, ad esempio, ad un aumento della pressione del sangue basale o sotto sforzo.
Tonabersat ed aura emicranica frequente
Nuova terapia 2022 dell’Emicrania con rimegepant solfato (Vydura)
Tra le nuove terapie, di recente introduzione, è la molecola di rimegepant solfato.
Come funziona? È un messaggero chimico chiamato peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) che contribuisce allo sviluppo dell’emicrania. Il principio attivo rimegepant, si lega al recettore (bersaglio) del CGRP. Legandosi a questo recettore, il medicinale impedisce al CGRP di legarsi ad esso. Questo aiuta a curare l’emicrania e previene anche le recidive.
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